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診断書・各種証明書

このページの目次

診断書・各種証明書

受付日時

平日8:30~16:30(土日祝日・12月29日~1月3日は終日対応不可)
※上記時間外でのご申請・お受け取りは出来ません。

受付場所

文書受付窓口(病院1階)

受付からお渡しの流れ

  1. 文書窓口にご用意しております「証明書等発行申込書兼引換券」に必要事項をご記入頂き、公的身分証明書(保険証・運転免許証・住民票等・マイナンバーカード等)と併せて窓口へご提示ください。
    ※指定の診断書・証明書の用紙をお持ちの場合はそちらも併せてご提出ください。
    ※患者様と住所が異なるご家族等や代理の方がお受け取りの場合ですと患者様からの委任状もしくは患者様とのご関係性(戸籍謄本・成年後見人の証明書等)が確認できる資料が書類のお渡し時に必要になりますので、必ず受付時にお申し出ください。
  2. 窓口に上記の書類を提出後、受け取りの際に必要な引換券をお渡しいたします。
  3. 書類完成後に当院から電話にてご連絡をさせていただきます。
    通常、申し込みから受け取りまでに2~3週間お時間をいただいておりますが、診療科・書類によっては、1ヶ月以上お時間をいただく場合もございますので、ご了承下さい。
  4. お受け取りは申請時にお渡しした引換券と公的身分証明書(保険証・運転免許証・住民票等・マイナンバーカード等)をご持参の上文書窓口へお越しください。
    ※ご家族等の代理人がお受け取りの場合は患者様からの委任状もしくは患者様とのご関係性(戸籍謄本・成年後見人の証明書等)が確認できる資料をご持参下さい。
  5. 完成した書類をご確認頂き、精算機または支払窓口にて代金をお支払いの上、領収書を文書窓口へご提示していただくと、書類のお受け取りが可能となります。

お持ちもの

患者様ご本人が窓口にお越しの場合 患者様のご家族や代理の方が窓口にお越しの場合
申請時 ・診察券(入院中の方はリストバンドでも可)
・指定様式のある場合はお持ちの診断書等の原本
・患者様の診察券
患者様の診察券がない場合は、患者様の生年月日、氏名をお控えの上お越し下さい。
・指定様式のある場合はお持ちの診断書等の原本
・公的身分証明書(保険証・運転免許証・住民票 マイナンバーカード等)
受取り時 ・証明書等発行申込書兼引換券
・公的身分証明書(保険証・運転免許証・住民票  マイナンバーカード等)
※診察券は身分証にはなりません
・証明書等発行申込書兼引換券
・公的身分証明書(保険証・運転免許証・住民票 マイナンバーカード等)
※患者様と住所が異なるご家族や代理の方は、委任状または戸籍謄本が必要となります。

注意事項

  • 電話、郵送、電子メールでのお申し込み、郵送は承っておりません。
  • 書類により、再度診察・検査が必要な場合や医師の判断で記載出来ない場合もございますので、予めご了承下さい。
  • 診断書は、診療科ごとに発行が必要となる場合がございます。
  • 症状固定の記載が必要な書類は、必ず診察時に医師にお申込書類をご提示下さい。
  • 各診断書等は過去の受診に関する証明のみになり、未来日での証明は出来ません。
  • 入院中にお預かりした場合でも、退院確認後の作成となる書類もございます。
    入院中の患者様の生命保険診断書につきましては退院日が確定後にご申請下さい。
  • 書類の記載内容は、医師の判断によりご希望に沿えない場合がございます。
  • 書類作成後のキャンセルはお受けすることが出来ません。
  • 書類の作成期間は通常2~3週間お時間をいただいておりますが、診療科・書類により前後することがございます。
  • 書類お受け取りの際は身分証明書の提示がない場合、お渡しすることができません。
  • ご依頼書類の保管期限は、お預かりした日より1年間となっておりますのでご注意ください。
  • ご不明な点は文書窓口またはお電話にてお問い合せ下さい。またその際には、診察券番号をお知らせ下さい。
  • 紹介状(診療情報提供書)のご申請は各診療科での受付となります。

添付ファイル1:委任状

添付ファイル2:委任状の記載方法

料金表

書類の種類 書類の金額(税込)
一般診断書(警察・勤務先・学校等当院所定用紙) 3,300円
一般診断書(公安委員会・所見等お持ちの書式) 3,300円
生命保険用通院診断書(証明書) 3,300円
生命保険用入院証明書(証明書) 6,600円
自動車賠償責任保険用診断書(証明書) 6,600円
後遺障害自動車賠償任意保険用診断書・証明書 6,600円
自動車賠償責任保険用医療費明細書 2,200円
国民年金・厚生年金障害年金診断書 5,500円
受診状況等証明書 2,200円
身体障害者手帳申請用診断書・意見書 3,300円
精神障害者手帳申請用診断書 1,540円
難病・小児慢性など都医療助成申請用診断書 1,540円
難病・小児慢性など都医療助成申請用支払証明書 880円
入園前健康診断書 3,300円
乳幼児健康診断書 4,500円
保育園・学校生活管理指導表 1,100円
入院証明書(簡易なもの) 1,100円
その他の診断書・意見書(書類により異なる) 2,200円
フィルムコピー(CD) 1枚1,100円
傷病手当意見書 1,100円

※申請前に必ず診察時に医師にお申込書類をご提示下さい。

  • 書類により、再度診察・検査が必要な場合や医師の判断で記載出来ない場合もございますので、予めご了承下さい。
  • 上記種別に記載のない診断書・証明書は、その記載内容から上記のいずれかに準じて文書料金を算定します。
  • 紛失等により再発行の場合は上記金額が再度かかります。